Prognostic factors affecting survival rates for cytoreductive renal resection in patients with metastatic renal cell cancer

Full Text

Введение

В настоящее время на долю почечно-клеточного рака (ПКР) приходится около 5 % всех новых случаев рака у мужчин и 3 % у женщин во всем мире, заболевание также входит в первую десятку наиболее распространенных новообразований в США [1]. Хотя большинство опухолей обнаруживаются на ранних стадиях развития и локализуются в почке, до 17 % впервые выявленных опухолей являются метастатическими. По данным ВОЗ, в мире ежегодно умирает более 140 тыс. человек от ПКР, и данная патология – 3-я по частоте смертности от рака [2]. При этом 2- и 5-летняя общая выживаемость (ОВ) составляет 29,3 и 15,5 % соответственно [3]. Пациентам, которые считаются оптимальными кандидатами для циторедуктивной нефрэктомии (ЦНЭ), может быть проведена немедленная или отсроченная операция и системная терапия для достижения наилучших показателей ОВ [4]. Согласно рекомендациям [5, 6], таргетная терапия (ингибиторы тирозинкиназы) стала основным методом системного лечения метастастического ПКР (мПКР), однако ЦНЭ по-прежнему остается важным компонентом терапии на поздних стадиях заболевания [7]. Решение о циторедукции зависит от множества переменных, включая группы прогноза по IMDC (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium), сопутствующие заболевания, статус по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) и гистологические подтипы опухоли [5, 8].

Исторически сложилось так, что циторедуктивным хирургическим вмешательством у пациентов группы благоприятного прогноза мПКР была ЦНЭ [9]; однако в редких случаях для циторедукции используется циторедуктивная резекция почки (ЦРП). Современные руководства не рекомендуют и не обсуждают ЦРП у пациентов с мПКР [10]. Несмотря на то что общие показатели выживаемости больных мПКР остаются низкими, предыдущие исследования продемонстрировали увеличение частоты проведения ЦРП [11]. Роль ЦРП в литературе остается неоднозначной, некоторые исследования носят исторический характер или ограничены по размеру выборки, а проспективных рандомизированных контролируемых исследований нет. Тем не менее предыдущие исследования показали, что ЦРП дает схожие онкологические результаты по сравнению с ЦНЭ у пациентов с мПКР [10, 12–14].

Учитывая изменение последних практических тенденций в отношении выбора циторедуктивного хирургического вмешательства, важно проанализировать прогностические факторы, влияющие на показатели выживаемости у больных, перенесших ЦРП.

Материалы и методы

Характеристики пациентов, перенесших ЦРП, представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристика больных (n = 32)

Table 1. Characteristics of patients (n = 32)

Характеристика Characteristic	Число пациентов (%) Number of patients (%)
Пол: Gender: мужской male женский female	28 (87,5)   4 (12,5)
Возраст: Age: 18–44 года 18–44 years 45–59 лет 45–59 years 60–74 года 60–74 years >75 лет >75 years	2 (6,25)   10 (31,25)   18 (56,25)   2 (6,25)
Статус по шкале ECOG: ECOG status: 0 1 2 3	1 (3,1) 19 (59,4) 8 (25,0) 4 (12,5)
Гистологический вариант: Histological type: светлоклеточный рак clear-cell carcinoma несветлоклеточный рак non-clear-carcinoma	27 (84,4)   5 (15,6)
Категория Т: Category T: Т1 Т2 Т3 Т4	27 (84,4) 2 (6,2) 3 (9,4) 0
Степень дифференцировки: Differentiation grade: G1 G2 G3	8 (25,0) 17 (53,1) 7 (21,9)
Тип метастазов: Metastasis type: метахронные metachronous синхронные synchronous	25 (78,1)   7 (21,9)
Количество метастазов: Number of metastases: солитарные solitary единичные single множественные multiple	2 (6,2)   11 (34,4)   19 (59,4)
Прогноз по IMDC: IMDC prognosis: благоприятный favorable промежуточный intermediate неблагоприятный poor	5 (15,6)   16 (50)   11 (34,4)
Локализация метастазов: Metastatic site: в легких lungs костях bones печени liver лимфатических узлах lymph nodes головном мозгу brain	17 (53,1)   11 (34,4)   2 (6,2)   10 (31,7)   3 (9,4)
Терапия: Therapy: ингибиторами тирозинкиназы tyrosine kinase inhibitors ингибиторами контрольных точек иммунного ответа immune response checkpoint inhibitors	31 (96,9)   1 (3,1)
Метастазэктомия Metastasectomy	6 (18,7)
Лучевая терапия Radiation therapy	2 (6,2)

 

Из табл. 1 видно, что в исследовании преобладали мужчины (87,5 %), светлоклеточный вариант опухоли (84,4 %), а также умеренно-дифференцированные опухоли (53,1 %). Данные пациентов были консолидированы в виде электронных таблиц и анализировались с помощью программы Statistica 12 для Windows. Продолжительность жизни рассчитывали от даты постановки диагноза до даты последнего наблюдения или смерти. Выживаемость оценивали по методу Каплана–Майера, различия выживаемости определяли с помощью log-rank-теста; для исключения факторов, не имеющих самостоятельной прогностической значимости, использовали регрессионный анализ Cox.

Результаты

Из 32 больных, включенных в исследование, светлоклеточный ПКР выявлен у 27 (84,4 %). Благоприятный, промежуточный и неблагоприятный прогноз по IMDC у 5 (15,6 %), 16 (50 %) и 11 (34,4 %) пациентов соответственно. Синхронные метастазы установлены у 7 (21,9 %) пациентов, солитарные, единичные и множественные метастазы – у 2 (6,2 %), 11 (34,4 %) и 19 (59,4 %) больных соответственно. Метастазы в легкие выявлены у 53,1 %, в кости – у 34,4 %, в лимфатические узлы – у 31,7 % соответственно.

Показатели 3- и 5-летней ОВ составили 74 % (95 % доверительный интервал (ДИ) 60–93,0) и 62 % (ДИ 44–87,5) соответственно, при этом медиана ОВ составила 81,1 мес (95 % ДИ 57,2 – не достигнут) соответственно (рис. 1).

 

Рис. 1. Общая выживаемость (ОВ) больных в группе циторедуктивной резекции почки (n = 32)

Fig. 1. Overall survival (OS) of patients in the cytoreductive renal resection group (n = 32)

 

Показатели 3- и 5-летней ОВ у мужчин составили 80,4 % (95 % ДИ 66,3–97,4) и 66,7 % (95 % ДИ 47,9–92,7) соответственно. У женщин показатель 1-летней выживаемости был равен 75,0 % (95 % ДИ 42,6–100,0). Медиана ОВ составила 81,1 мес (95 % ДИ 57,2 – не достигнут) и 24,7 мес (95 % ДИ 1 – не достигнут) у мужчин и женщин соответственно (p = 0,023) (рис. 2).

 

Рис. 2. Общая выживаемость (ОВ) больных в зависимости от пола (n = 32)

Fig. 2. Overall survival (OS) of patients depending on gender (n = 32)

 

Показатели 3- и 5-летней ОВ при ECOG 0, 1, 2 составили 100,0 % (95 % ДИ 100,0–100,00) и 100,0 % (95 % ДИ 100,0–100,00); 75,1 % (95 % ДИ 56,6–99,7) и 47,8 % (95 % ДИ 28,2–81,1); 40,0 % (95 % ДИ 13,7–100,0) и 20,0 % (95 % ДИ 3,5–100,0) соответственно. При ECOG 3 показатели 3-летней ОВ составили 25,0 % (95 % ДИ 4,6–100,0). Медиана ОВ – 97,9; 50,6; 27,2 и 7,5 мес соответственно (p = 0,012) (рис. 3).

 

Рис. 3. Общая выживаемость (ОВ) больных в зависимости от статуса ECOG (n = 32)

Fig. 3. Overall survival (OS) of patients depending on ECOG status (n = 32)

 

Из табл. 2 видно, что средний койко-день составил 3,8 ± 6,2, а показатели 30- и 90-дневной смертности – 3,1 и 9,3 % соответственно.

 

Таблица 2. Хирургические исходы (n = 32)

Table 2. Surgical outcomes (n = 32)

Показатель Indicator	Значение Meaning
Медиана наблюдения, лет Median of observation, year	6,8 ±3,7
Койко-день Length of Stay	3,8 ± 6,2
Повторная госпитализация, n (%) Readmission, n (%)	2 (6,2)
Смертность, n (%) Mortality, n (%)	24 (75)
30-дневная, n (%) 30-day, n (%)	1 (3,1)
90-дневная, n (%) 90-day, n (%)	3 (9,3)

 

Однофакторный анализ показал, что у больных в группе ЦРП неблагоприятное влияние на прогноз ОВ оказывали пол (p = 0,043) и ECOG-статус (p = 0,023). В многофакторном анализе выявлено независимое негативное влияние на показатели ОВ пола (p = 0,041), метастазов в кости (p = 0,003) и легкие (p = 0,022), а также ECOG-статуса (p = 0,03) (табл. 3).

 

Таблица 3. Одно- и многофакторный анализ показателей выживаемости у больных метастатическим почечно-клеточным раком при выполнении циторедуктивной резекции почки

Table 3. Single and multivariate analysis of survival rates in metastatic renal cell cancer patients when cytoreductive partial nephrectomy was performed

Фактор Factor	Число пациентов (%) Number of patients (%)	Отношение рисков (однофакторный анализ) Hazard ratio (single-factor analysis)	Отношение рисков (многофакторный анализ) Hazard ratio (multifactorial analysis)
Пол: Gender: мужчины male женщины female	28 (87,5)   4 (12,5)	–   5,62 (1,05–29,26, p = 0,043)	–   49,95 (0,9883–2999,59, p = 0,041)
Метастазы: Metastases: в кости(-) bone(-) в кости(+) bone(+) в легкие(-) lungs(-) в легкие(+) lungs(+)	21 (65,6)   11 (34,4)   15 (46,9)   17 (53,1)	–   1,68 (0,65–4,35, p = 0,288)   –   2,61 (0,89–7,66, p = 0,080)	–   26,16 (3,00–227,90, p = 0,003)   –   8,00 (1,35–47,57, p = 0,022)
ECOG-статус: ECOG status: 0 1 2 3	1 (3,1) 19 (59,4) 8 (25,0) 4 (12,5)	– 2,35 (0,28–19,72, p = 0,430) 4,87 (0,44–53,61, p = 0,196) 18,68 (1,49–234,89, p = 0,023	– 2,23 (0,19–25,57, p = 0,520) 3,11 (0,21–45,53, p = 0,407) 30,30 (1,33–689,30, p = 0,032

Примечание. В таблице приведены только факторы, продемонстрировавшие прогностическую значимость.

Note. The table only presents factors with prognostic significance.

 

Обсуждение

На современном этапе ЦРП при мПКР применяется редко, и важно оценить эффективность данного хирургического метода лечения. Решение о проведении ЦРП при метастатическом процессе, по-видимому, определялось категорией Т [13]. J. Chen и соавт. обнаружили, что риск смерти у пациентов с мПКР при выполнении ЦРП с N1 был в 5,48 раза выше, чем у пациентов с N0, что говорит о том, что более высокая стадия и статус N1 имеют худшие исходы [15]. В нашей работе только у 2 (6,2 %) пациентов была выявлена категория N1. У пациентов с изолированным отдаленным метастазированием в нашем исследовании отмечены более высокие показатели 5-летней ОВ (56,2 %), что также подтверждено в работе A. Kutikov и соавт. [16]. Но в многофакторном анализе нет статистически значимых данных влияния количества метастазов на показатели выживаемости (р = 0,060).

У 11 (34,4 %) больных группы неблагоприятного прогноза по IMDC выполнена ЦРП. В мировой литературе нет данных о целесообразности выполнения данной циторедуктивной операции у такой сложной категории пациентов с мПКР. На наш взгляд, нужны дальнейшие исследования в реальной клинической практике. В предыдущих работах было высказано предположение, что при местно-распространенных больших опухолях риск снижения функции почек и смертности выше, поэтому необходимо прилагать усилия для сохранения функции почек, если это возможно [17]. В нашей работе только 5 больным из 32 с категорией Т2–3 были выполнены ЦРП. В исследовании, посвященном влиянию нефронсохраняющих операций на показатели выживаемости пациентов с мПКР, было выявлено, что только 1 % пациентов с размером первичной опухоли ≥7 см подверглись ЦРП [18]. А в нашем исследовании 10,7 % пациентов со стадией Т2–3 были подвергнуты ЦРП. J. Tian и соавт. обнаружили, что средний размер опухоли был больше у пациентов, которым проводилась ЦНЭ, по сравнению с ЦРП (7,50 см против 4,95 см, p <0,001 соответственно) [8, 19]. Учитывая преимущество ЦРП в отношении показателей выживаемости, отмеченное в литературе, светлоклеточный ПКР может быть положительным предиктором показателей ОВ у пациентов мПКР, что отличается от наших данных. Было показано, что коморбидность снижает показатели выживаемости пациентов с мПКР при выполнении ЦРП [20], что также подтверждается данными нашего исследования.

Заключение

На данный момент не определена тактика проведения ЦРП при мПКР. В многофакторном анализе выявлено независимое негативное влияние на показатели ОВ пола (p = 0,041), метастазов в кости (p = 0,003) и легкие (p = 0,022), а также статуса ECOG (p = 0,03).

About the authors

Dmitry V. Semenov

Saint Petersburg State University; Saint Petersburg City Clinical Oncological Dispensary

Author for correspondence.
Email: sema.69@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4335-8446

MD, PhD, Associate Professor of the Department of Oncology, Oncological Urologist of the Oncological Division of Surgical Treatment Methods No. 5 (oncological urology)

Russian Federation, 7–9 Universitetskaya Naberezhnaya, Saint Petersburg 199034; 56 Veteranov Prospekt, Saint Petersburg 198255

Rashida V. Orlova

Saint Petersburg State University; Saint Petersburg City Clinical Oncological Dispensary

Email: sema.69@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9368-5517

MD, DSc, Professor, Head of the Oncology Department of the Medical Faculty, Chief Specialist in Clinical Oncology and Rehabilitation

Russian Federation, 7–9 Universitetskaya Naberezhnaya, Saint Petersburg 199034; 56 Veteranov Prospekt, Saint Petersburg 198255

Valery I. Shirokorad

Moscow City Oncological Hospital No. 62, Moscow Healthcare Department

Email: sema.69@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4109-6451
Russian Federation, 27 Istra Village, Moscow Region 143423

Stanislav V. Kostritsky

Moscow City Oncological Hospital No. 62, Moscow Healthcare Department

Email: sema.69@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4494-1489
Russian Federation, 27 Istra Village, Moscow Region 143423

References

Supplementary files